案情簡介

林女士（27歲）因“停經39+1周，陣發性腹痛3小時”到縣醫院住院待產。入院診斷:孕1產0宮內妊娠39+1周LOA臨產，入院后行陰檢，胎方位L0A，胎心音：140次/分，宮口擴張3cm。當晚22:50陰查宮口開6cm，宮縮30″，間隔4′。23:20，有陣發性腹痛，無陰道流液，胎心音140次/分，宮縮40″/3′，常規消毒下陰檢：宮口開8cm，羊水囊脹，胎方位LOA，先露考慮胎頭下降不明顯，予行人工破膜。經患者及家屬同意后，醫院對患者進行人工破膜。23:35，宮口全開。

次日00:00，林女士出現胎心音98-106次/分，陰檢宮口開10cm，先露S=0，考慮胎兒宮內缺氧。00:03，其丈夫在《知情談話記錄》中簽名，并寫明不同意剖宮產。00:25，經擠壓腹部后娩出一名女活嬰，嬰兒出生后進行阿氏評分1分鐘9分，5分鐘9分，十分鐘9分，體重2360g，為低體重兒。醫生檢查新生兒，考慮其為低體重兒，不排除缺血缺氧性腦病、腦出血、腦癱等情況，且嬰兒母親B鏈陽性，不排除新生兒感染等情況，經家屬同意后轉入新生兒科治療，考慮診斷：1.先天性肺炎；2.頭顱血腫；3.足月小樣低體重兒；4.新生兒缺血缺氧性腦病待排；5.顱內出血待排。

00:50，新生兒科隨即收住入院。次日17：30嬰兒出現反應差、口唇微發紺、痰鳴。經搶救無效于23:55宣告臨床死亡。一周后，醫患雙方對病歷進行了封存。患方認為縣醫院的醫療行為存在過錯，造成新生兒死亡，起訴要求賠償各項損失共計114萬余元。

法院審理

訴訟中，患方申請醫療損害鑒定，同時申請在進行醫療損害鑒定前，先對電子病歷作真實性鑒定，以查明縣醫院是否存在篡改病歷行為。鑒定機構到縣醫院提取電子病歷時，要求縣醫院提供第三方備份的電子病歷，由于服務器空間有限，第三方備份已不存在。鑒定所出具現場調查記錄，確定縣醫院未能提供電子病歷作鑒定。患方以縣醫院未按衛健委的規定保管電子病歷，提交的紙質病歷沒有原始的電子病歷數據證實其真實性，無法反映患者就診的真實情況，不能作為證據提供送檢至鑒定機構，導致醫療損害責任鑒定未能進行為由，撤回醫療損害鑒定申請，要求以偽造、篡改病歷推定醫院存在過錯。

一審法院認為，患方未申請醫療損害鑒定，應承擔舉證不能的法律后果，鑒于本案由于第三人服務器因內存不足，自行刪除了涉案電子病歷，非因縣醫院的主觀因素造成，但確屬造成患方無法對電子病歷是否篡改、真實性的鑒定順利進行。且本案嬰兒的死亡，確實給患方造成極大的精神痛苦，判決縣醫院補償患方精神損害撫慰金7萬元。

患方不服，提起上訴。患方認為，其一審已經提出醫療損害鑒定，鑒定的基礎是病歷需要具備真實合法性，是縣醫院未能提交由其保管的與糾紛有關的電子病歷資料，導致鑒定未能進行，應推定縣醫院存在過錯，承擔全部賠償責任。醫方認為，患方以電子病歷第三方備份不存在無法鑒定電子病歷是否篡改為由適用過錯推定原則不應支持。

二審法院認為，事發后雙方封存了相關病歷，縣醫院也提交了紙質病歷和電子病歷，未能提交的是第三方備份的電子病歷，不能就據此推定電子病歷存在偽造、篡改。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷是醫療損害責任糾紛案件中最重要的證據，也是醫患雙方在訴訟中爭議的焦點之一，常見的爭議點集中在醫療機構是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為。按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷，電子病歷與紙質病歷具有同等效力。在當前信息化加速發展和大數據時代來臨的背景下，電子病歷的重要性更為突顯，醫療機構對電子病歷的書寫和保管亦應更為慎重。

病歷在醫療損害責任糾紛案件中的作用主要有以下幾個方面：一是證明醫患關系的存在。病歷中包含患者的基本信息、就診科室、主治醫生等內容，能夠清晰地顯示醫患雙方的身份和診療關系的確立，這是提起訴訟的前提條件。二是評估醫療行為的合理性與合法性。通過對病歷中患者的癥狀、體征、檢查結果、診斷結論、治療方案、手術記錄、護理記錄以及醫囑執行情況等的審查，可以評判醫療機構和醫務人員在診療過程中的醫療行為是否符合醫療常規、醫療原則和技術規范，是否存在誤診、漏診、過度治療等情況，從而確定醫療行為是否存在過錯。

三是認定因果關系和損害程度。病歷能夠反映患者的病情演變、診療過程和最終結果，有助于判定醫療行為與患者損害后果之間是否存在直接因果關系，以及損害的具體程度，為確定責任歸屬和劃分損害賠償額度提供依據。四是作為鑒定和評估的依據。在醫療損害責任糾紛案件中，法院通常會根據當事人的申請委托專業的鑒定機構對醫方的醫療行為是否存在過錯等專業問題進行鑒定，而病歷則是鑒定和評估的最重要的依據。病歷的書寫規范、保存完整情況等，反映了醫療機構的管理水平和醫務人員的責任意識。如果病歷存在篡改、偽造、隱匿等問題，根據《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條的規定，可推定醫療機構有過錯。

訴訟中當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明。患者主張醫療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫療機構就診、受到損害的證據。患者無法提交醫療機構及其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據，需要依法向人民法院提出醫療損害鑒定申請。在法院作出判決前，如果未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，依法應由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。本案中患方負有舉證證明縣醫院醫療行為存在過錯及該過錯導致了損害后果的發生。

對電子病歷是否存在篡改及真實性進行鑒定的目的是推定醫療機構有過錯，但并不是在醫療損害責任糾紛中的唯一舉證救濟途徑，患者仍可申請對醫療機構是否有過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定，通過鑒定機構作出的鑒定意見來完成其需承擔的舉證責任。本案中，醫患雙方在事發后即封存了相關紙質病歷，醫院在訴訟中也提交了紙質病歷和電子病歷，醫療機構是否有過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關系本可通過醫療損害鑒定作出專業認定，但患方卻在未經鑒定機構因醫方未能提交第三方備份的電子病歷導致醫療機構是否有過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關系無法鑒定而不予受理前，自行撤回鑒定申請，導致其未能完成其應承擔的舉證責任，承擔了舉證不能的不利后果。

重慶承業律師事務所提醒您，病歷作為醫療糾紛中的重要證據，其真實性和完整性至關重要。如果您在醫療糾紛中遇到類似問題，建議及時尋求專業律師的幫助，以確保您的合法權益得到充分保障。